دانش علوم آزمایشگاهی

انگل شناسی

سستودها:

مورفولوژي

    • كرمهاي مسطح، بند بند و روباني شكل به رنگ سفيد يا قهوه اي شکل هستند
    • طول از يك ميليمتر تا 12 متر تغيير مي كند.
    • بدن از سه قسمت ساخته شده است :
    • سر يا Scolex
    • گردن يا Neck قسمت باريكي كه سر را به بندها اتصال مي دهد.

Scolex

سر يا Scolex : عضلاني، محكم و حاوي دستگاه عصبي كرم است. دوكي يا كروي شكل است و داراي اعضائي است كه سبب اتصال سستودها به احشاء ميزبان مي شود.

  1. بادكش (Sucker): بصورت حلقه هاي عضلاني و مشابه بادكش ترماتودهاست.
  2. بوتريا (Botheria): شيارهاي كم عمق مكنده با ساختمان عضلاني ضعيف.
  3. بوتريدي (Bothridia): عضو برگي شكل با كناره هاي باريك و ساختمان عضلاني قوي.
  • علاوه بر اعضاء فوق بر روي سربعضي از سستودها عضوي به نام خرطوم (Rostellum) وجود دارد كه بر روي آن ممكن است يك يا چند رديف قلاب ديده شود.

 

Proglottids

بندها در اثر رشد گردن و بندبند شدن آن ايجاد مي شود. بندها در اثر رشد تدريجي از ناحيه گردن دور مي شوند و به تدريج دستگاه تناسلي نر و ماده در آنها ظاهر مي گردد.

سه نوع بند در سستود ها ، ديده مي شود:

  1. بند نارس (Immature): دستگاه تناسلي نر و ماده تشكيل نشده است.
  2. بند بالغ (Mature): هر دو دستگاه تناسلي نر و ماده بطور كامل تشكيل شده است.
  3. بند بارور (Gravid): ساختمان دستگاه تناسلي به تدريج از بين رفته و تنها انشعاباتي از زهدان كه محتوي تعداد زيادي تخم است ديده مي شود.

 

ساختمان کلی یک بند

دستگاه ترشحي

  • شبيه ترماتودهاست.
  • شامل سلولهاي شعله اي و مجاري جمع كننده است كه اين مجاري با يكديگر متحد شده و معمولا تشكيل دو مجراي طولي در هر طرف بدن را مي دهند.
  • در كرمهاي جوان كه هنوز بند ريزي نكرده اند مجراها در آخرين بند به كيسه اي به نام مثانه كه در وسط قرار گرفته منتهي شده و سپس بوسيله يك مجرا واحد مركزي به خارج دفع مي شود.
  • در كرمهاي مسن تر كه بندريزي را شروع كرده اند انتهاي مجاري اصلي ادراري مستقيما به خارج سرباز مي كنند.

دستگاه عصبی

  • يك تنه اصلي جانبي و دو تنه عصبي كمكي ( در هر طرف)
  • طناب عصبي بطني و طناب عصبي خلفي ( در هر طرف)

غدد عصبي سري در اسكولكس جاسازي شده است.

 

دستگاه تناسلي

كليه سستودها به استثناء يك جنس (Diaecocestus) هرمافروديت هستند يعني در هربند، هم دستگاه تناسلي نر و هم دستگاه تناسلي ماده وجود دارد.لقاح بين بندهاي مختلفي از يك كرم انجام مي شود و اگر تعداد كرم از يكي بيشتر باشد ممكن است لقاح بين بندهاي دو كرم مختلف انجام شود.معمولا بندهاي اول و جوان با بندهاي پيشين و پيرتر جفت گيري مي كنند .

دستگاه تناسلی نر : در قسمت پشتي هر بند قرار دارد و از تعدادي بيضه تشكيل شده است.( 3 تا 500 عدد) مجاري آوران از بيضه ها سرچشمه گرفته سپس يكي شده و مجراي واحدي بنام مجراي وابران را تشكيل مي دهند. اين كانال در مسير خود كيسه مني را تشكيل داده و عاقبت به آلت تناسلي نر يا سیر ختم مي شود.آلت تناسلي نر در منفذ تناسلي مشترك در پوشش يا غلافي بنام کیسۀ سیر قرار دارد.

 
دستگاه تناسلي ماده:در قسمت شكمي هر بند قرار دارد.از خارج به داخل: منفذ تناسلي مشترك، واژن، seminal Receptacle و اووتيپ تخمدان منفرد بوده و معمولا دولوبه است. تخمها پس از رسيدن و جداشدن از تخمدان در اوويدوكت رها مي شوند و از آنجا به اووتيپ را مي يابند و در آنجا بارور شده و ترشحات غدد ويتلوژن و مهليز روي تخم را گرفته، سپس تخمها به رحم كه در قسمت قدامي اووتيپ است مي روند.در بعضي کرمها تخمها در آنجا انباشته مي شوند ولي در بعضي توسط مجرائي به بيرون ميريزند.
 
دیکروسلیوم دندریتیکوم:

مورفولوژی دیکروسلیوم دندریتیکوم

كرمي است به شكل سرنيزه يا لانست که به ندرت در انسان باعث بیماری می شود ولی به صورت کاذب با خوردن جگر در انسان عفونت کاذب ایجاد می کند . اندازه آنها  ۱۵ تا ۵ در۲.۵ تا ۱.۵ میلیمتر است و داراي دو بادكش دهاني و بطني است.دو عدد بيضه پشت سر هم درست عقب بادکش شکمی و جلو تخمدان قرار دارند که كمي لوبوله هستند . تخمدان بيضي شكل و كوچك و در خط وسط و متمايل به سمت راست قرار دارد ویتلاریا (غدد) محدود شده و رحم بیشتر بخش خلفی بدن را اشغال کرده است .  منفذ تناسلي جلوي بادكش بطني قرار گرفته است.

  • از حلزون خاکزی بعنوان میزبان واسط استفاده می کند(  Zebrina , Helicella, Cionella ) . حلزون هلی سلا در ایران بیشتر است و شکل ان دیسکی و سفید رنگ و گاهی دارای خطوط الوان  است. سیونلا مخروطیشکل است و زبرینا مخروطی با پیچای باز تر  دیده می شود

 

تخم  دیکروسلیوم دندریتیکوم

تخم ان تقریبا شبیه فاسیولا هپاتیکا است . تخم بيضي شكل ، دارای غشای ضخیم و دريچه دار به طول ۳۵ و عرض ۲۵ميكرون و هنگام دفع داراي جنين (ميراسيديوم) مي باشد.

  • تخم توسط حلزون خاکزی بلعیده می شود.
  • هر اسلایم بال حاوی ۲۰۰-۴۰۰سرکر است.

 

سیر تکاملی

 

چرخه زندگی دیکرسیوم دنریتیکوم 

علايم بيماری

اگر تعداد كم باشد علايمي ديده نمي شود ولي اگر زياد باشند ممكن است  تورم جزئي در مجاري صفراوي ايجاد شود.چون كرم دارای اندازه  كوچكی است ممكن است مجاري صفراوي كوچكتر هم مبتلا شوند و در آنها فيبروز ايجاد شود . سیروز پورتال در آلودگی شدید نیز گزارش شده است .
يبوست، سوء هاضمه، بزرگي كبد، استفراغ و ناراحتي هاي گوارشي از دیگر علائم و بیماری های دیکرسیوم دنریتیکوم است . گاهي هم ممكن است اسهال جاي يبوست را بگيرد.
 
 
تشخيص
  1. بالینی
  2. سی تی اسکن و اولترا سوند
  3. ديدن تخم انگل در مدفوع يا توباژ دوازدهه
  4. ۳تا ۴بار آزمايش باید انجام شود .
  5. در 30% موارد آلودگی تخم را در نمونه هال مدفوع و یا مواد معده ای نمی توان دید .
  6. روش تلمن: بجای فرمل اسید کلریدریک، نفوذ در جدار تخم و شفاف کردن آن( روش رسوبی اختصاصی برای ترماتد ها)
  7. بيمار بايد از خوردن جگر و گوشت پرهيز نمايد.
 
درمان

 پرازي كوانتل ، ۲۰ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن ، سه بار در روز ، فقط یک روز

 

اپيدميولوژي

اپیدمیولوژی این کرم هم مانند فاسیولا هپاتیکا است :  

  • اين كرم انگل مجاري صفراوي گوسفند، بز، گاو و ساير نشخوار كنندگان مثل شتر، اسب، خرگوش، كانگورو، فيل و پستانداراني مثل ميمون، خوك، سگ و گربه است.
  • ميزبانان حقيقي و حساس: گوسفند، بز، گاو .
  • تخم كرم نسبت به خشكي خيلي حساس است.
  • سركرهاي داخل توده ژلاتيني زياد حساس نيستند.
  • عمر كرم در بدن انسان كم و آلودگي انساني هم كمتر ديده مي شود.
  • بيشتر حوانات علف خوار  مبتلا مي شوند.
  • آلودگیهای کاذب در اثر مصرف کبد آلوده دیده می شود .
  • سرکر دیکروسلیوم دم پهن و کلفت دارد.
  • دیکروسلیوم مسیر خارج روده ای ندارد.

 

پیشگیری

  • پرهيز از خوردن سبزيجات خام مهمترين راه پيشگيري است.
  • درمان دامهای آلوده
  • آموزش بهداشت عمومی
  • درمان بیماران

تریکوسترونژیلوس

در ادامه مطالب مربوط به انگل شناسی ، کرم های تریکوسترونژیلوس را معرفی خواهیم کرد .

خصوصیات اولیه این جنس :

  • نازک، نخی شکل، انگل رودۀ مهره داران به خصوص پستانداران و پرندگان
  • فاقد کپسول دهانی و یا دارای کپسول دهانی بسیار ابتدایی
  • سیر تکاملی ساده و ابتدایی و بدون میزبان واسط
  • جنسهای مهم شامل تریکوسترونژیلوس ، همونکوس و استرتاژیا

جنس تریکوسترونژیلوس شامل : 

  • T. orientalis
  • T. colubriformis
  • T. axei
  • T. vitrinus
  • T. skrjabini
  • T. problurus
  • T. instabillis
  • T. brevis

 

خصوصیات اولیه این جنس :

  • نازک، نخی شکل، انگل رودۀ مهره داران به خصوص پستانداران و پرندگان
  • فاقد کپسول دهانی و یا دارای کپسول دهانی بسیار ابتدایی
  • سیر تکاملی ساده و ابتدایی و بدون میزبان واسط
  • جنسهای مهم شامل تریکوسترونژیلوس ، همونکوس و استرتاژیا

جنس تریکوسترونژیلوس شامل :

        • T. orientalis
        • T. colubriformis
        • T. axei
        • T. vitrinus
        • T. skrjabini
        • T. problurus
        • T. instabillis
        • T. brevis

نام رایج این انگل ها ، کرم سیمی یا wireworm است و کرم هایی کوچک و ظریف ( 5-10 mm ) هستند که اغلب انگل نشخوار کنندگان هستند و فاقد کپسول دهانی هستند و سر در موکوس دئودنوم و ژژنوم باعث بیماری می شود . 11 گونه جدا شده از انسان دارد و وجه تمایز آن  ساختمان اسپیکول همگی کوتاه ، هم اندازه ، قوی و قاشقی شکل  با تفاوت های جزئی است.
تخم شبیه H .w   ولی بلندتر و کشیده تر با دم انتهای تیزتر و هنگام دفع دارای جنین مورولائی L3 در خاک ، گاه پوست را سوراخ می کند ولی در بیشتر موارد انسانی بلعیده می شود و هرگز ( بر خلاف کرم های قلابدار) مهاجرت ریوی نداشته ، مستقیماً به روده رفته و بالغ می شود.
سر کرم بالغ موجب آسیب مخاط روده می شود به همراه التهاب در محل اتصال می شود . کرم ها ممکن است خونخواری کنند ولی میزان آن آنقدر نیست که موجب آنمی  شود
 
مورفولوژی
 
  • باریک و نخی شکل
  • سر کوچک، دهان دارای سه لب کوچک، فاقد کپسول دهانی یا به شکل ساده
  • فاقد پاپی گردنی
  • کرم ماده 5/4 الی 10 میلیمتر و دارای 2 تخمدان، سوراخ تناسلی در نیمۀ خلفی تحتانی بدن، اووجکتور در دو طرف در دهانۀ واژن. تنها کرمی که اووجکتور دارد و درss تحلیل رفته است
  • کرم نر کمی کوچکتر و در انتهای خلفی دارای کیسۀ جفتگیری  ( copulatory bursa) که معمولاً دارای 13 دنده است که در تشخیص گونه ها بسیار مهم است.
  • دارای دو اسپیکول کوتاه و ضخیم قاشقی و یک گوبرناکولوم

Family Trichostrongylidae- تریکوسترونژیلوس

تخم بیضی شکل به طول 70 تا 90 میکرون و به عرض 40 تا 50 میکرون و شبیه تخم کرم قلابدار با اختلافات زیر:

       - طول تخم تریکوسترونژیلوس  بزرگتر از قلابدار است

       - نسبت طول به عرض دو برابر ولی در قلابدار کمتر از دو برابر

       - در تریکوسترونژیلوس  یک قطب باریکتر است ، مثل تخم مرغ

      -  در هنگام خروج تخم بیشتر در مرحلۀ مورولا است. در قلابدار تخم دارای 4 تا 8 بلاستومر است

  • در انسان در رودۀ باریک ( بیشتر در ناحیۀ دوازدهه و حتی چسبیده به ناحیۀ پیلور معده) دیده می شود.

 

Family Trichostrongylidae- تریکوسترونژیلوس

 بیماریزای،تشخیص و درمان
  • تعداد کم کرم فاقد علایم
  • اسهال، دردهای شکم، ائوزینوفیلی
  • سرگیجه، سردرد، بی اشتهایی
  • تنها کرمی که مهاجرت ریوی ندارد ولی ائوزینوفیلی دارد

تشخیص

  • مشاهدۀ تخم در آزمایش مدفوع
  • روش willis اختصاصی است
  • کشت لارو

درمان

  • مبندازول
  • لوامیزول
  • تیابندازول

 اپیدمیولوژی و پیشگیری

مقاومت لارو آلوده کننده در برابر سرما زیاد و در برابر گرما کم است و وجود رطوبت و پوشش گیاهی در خاک از ضروریات استعمر کرم تا 8 سال است و در جنوب کشور  در انسان بیشتر از سایر نقاط کشور است . سرایت از طریق خوردن سبزیجات الوده به لارو، دست آلوده به خاک است و حساسیت انسان به برخی انواع بخصوص اورینتالیس و کولوبریفورمیس بیشتر است
در ایران و عراق دام ها در حیاط منازل نگهداری می شوند ،آلودگی شدید محیط به لارو پس از فصل بارانی بیشتر گزارش می شود .عفونت همیشه در دام ها رخ میدهد .
تریکوسترونژیلوس اورینتالیس T . orientalis   بیشترین و شایع ترین انگل ( در چین ، ژاپن ، ایران ، عراق ، کره و تایوان ) لذا ممکن است انگل طبیعی انسان باشد.

پیشگیری

  • اجتناب از خوردن سبزیجات آلوده
  • نظافت فردی
  • اجتناب از مصرف کود انسانی

مرفولوژي كرم  Diphyllobothrium latum - ديفلو بوتريوم لاتوم

كرم در داخل روده باريك سگ، گربه و انسان زندگي مي كند.طول كرم 3 تا 10 متر است و تعداد بندهاي آن تا 4000 عدد مي رسد. اسكولكس دوكي شكل است و بر روي آن بجاي بادكش حلقوي (بر خلاف ساير سستود ها ) يك جفت بادكش ناوداني شكل بصورت بوتريا وجود دارد. در بندهاي رسيده دستگاه تناسلي نر از تعدادي بيضه كوچك كه زيادند تشكيل شده است. دستگاه تناسلي ماده داراي يك تخمدان منشعب و زهدان بصورت پيچيده در وسط بند قرار دارد.بر خلاف ساير كرمهاي نواري ايجاد بندهاي فرعي از بندهاي مختلف در سراسر بدن وجود دارد.
 

ديفلوبوتريوم لاتوم

در شكل اسكولكس Diphyllobothrium latum - ديفلو بوتريوم همراه با بوتريا ديده مي شود .

 
 
تخم كرم
 
تخم بيضي شكل است و اندازه آن 40 تا 70 ميكرون است.داراي يك دريچه است و در قطب مقابل دريچه هم يك برآمدگي كوچك ديده مي شود.

تخم كرم ديفلو بوتريوم لاتوم

 
چزخه زندگي
 

چرخه زندگي ديفلوبوتريوم لاتوم

 
 
علائم بيماري ناشي از ديفلوبوتريوم لاتوم
 
معمولا تعداد كرم در روده يك عدد است كه در اين صورت فقط ايجاد تحريكاتي جزئي مي كند ولي اگر تعداد زياد باشد چون كرم از ويتامين B12 تغذيه مي كند اين ويتامين را جذب كرده ميزبان را با كمبود اين ويتامين روبرو كرده ايجاد كم خوني مي نمايند. علائم بصورت عوارض گوارشي نظير اسهال، احساس گرسنگي، كم اشتهائي، تهوع و استفراغ مي باشد كه در برخي مواقع علائم بيماري كاملا شبيه علائم زخم معده مي باشد. براي درمان هم از داروهايي كه براي تنيا استفاده مي كنيم ، تجويز مي كنيم
 
 چند لام مربوط به انگل شناسی
 اکسیور نر

اکسیور ماده

 

| اکسیور ماده

اکسیور ماده

 

 | کیست ژیاردیا

کیست ژیاردیا

کیست ژیاردیا

 

فاسیلولا هپاتیکا

 فاسیلولا هپاتیکا کرم پهنی از دسته ترماتودهای است که باعث بیماریهای  دیستوماتوز ، فساد کبدی، کپلک می شود که  سابقا به آن Distomum hepaticum می گفتند. این انگل در داخل مجاري صفراوي كبد علفخواران و انسان زندگي مي كند .در گوسفند، گاو، سگ، خرگوش، فیل، میمون، الاغ، گوزن و بز کوهی دیده می شود. انسان میزبان اتفاقی این انگل است . اين كرم بيماري فاسيولوزيس يا كرم كپلك گوسفند را در انسان و علفخواران ايجاد مي كند.
 
همان طور که میدانید انگل های به دسته های زیر تقسیم بندی می شوند :
  • سارکوماستیگوفورا
  • اپی کمپلکسا
  • میکروسپورا
  • سیلیوفورا
  • پلاتی هلمنت ها
  • نماتدا
  •  آرتروپودا
  • آکانتوسفالا

فاسیولا هپاتیکا جز خانواده پلاتی هلمنت ها (کرم های پهن ) و از رده ترماتود (trematoda) و از کلاس دیژنا ها (Digenea) است

مورفولوژي فاسيولا هپاتيكا

اين كرم پهن، برگي شكل ( leaf-like)، گوشتی و به ابعاد 3-2 سانتي متر طول و 3/1 تا 8/0 سانتي متنر عرض است. سر كرم باريك و مخروطي شكل و قسمت قدامي پهن و عريض است. در سطح پشتی شکمی پهن است. دو بادكش دهاني و بطني (acetabulum)دارد و درقسمت قدامي داراي مخروط راسي يا Cephalic cone است. بادکش شکمی سطحی است.كرم به رنگ خاكستري- قهوه اي است. در یک سوم طول کرم روزنه ورودی کانال لورر در فصل تخمگذاری ظاهر می شود. کوتیکول ، دارای فلسهای محکم ، زبر و ضخیم است و در حفاظت کرم نقش دارد.
 
دستگاه گوارش

دهان در بادکش شکمی قرار دارد  و اتاق دهانی قیفی است . اندازۀ بادکش دهانی 1 و شکمی که نزدیک به آن است 1.6 میلیمتر است pharynx ، کوتاه، گرد و عضلانی است و  مری کوتاه و باریک .  روده دوشاخه و  روده کور با تعداد زیاد سکوم یا دیورتیکول که در سمت خارجی بسیار منشعب هستند دیده می شود .  تغذیه از خون و مواد داخل مجاری صفراوی (تا 8/1 میلیلیتر خون در روز) با مکش انجام میگیرد . دفع مواد زائد هم از طریق دهان است .

سیستم تنفسی ، عصبی و ترشحی

تنفس کرم بیهوازی از مسیر گلیکولیز است و  سیستم ترشحی شامل سلولهای شعله ای ، توبولهای ترشحی، کانالهای ترشحی پشتی و شکمی و کانال ترشحی اصلی و منفذ ترشحی میباشد . سیستم عصبی شامل مرکزی (عقده های مغزی گردآمده بوسیله حلقه عصبی اطراف مری) ، سیستم محیطی ( سه طناب طولی پشتی ، شکمی و طرفی) و اندامهای حسی بیشتر دور بادکشها است .
 
 
شکل شماتیک اعضای فاسیولا هپاتیکا
 
مورفولوژی فاسيولا هپاتيكا , Fasciola hepatica
 
 
    • CI, CS, cirrus sac
    •  D, fused vitelloduct
    • EG, egg
    • EX, excretory bladder
    • GL, prostate glands
    • GP, genital pore
    •  IN, intestinal branches (interrupted)
    •  L, Laurer's canal
    •  MG( لغزنده کردن مجرا و فعال کردن اسپرمها)
    • OS, oral sucker
    • OT, OV,  ootype( درفاسیولا نیست), ovary
    • PH, pharynx
    • RS, receptacle seminal
    • TE, testis
    • UT, uterus
    • VD, vas deferens
    • VE, vas efferens
    • VI, vitellaria( در تشکیل مواد زرده ای و پوسته ای)
    • VS, ventral sucker

 

تخم كرم فاسیولا هپاتیکا 

 بيضي شكل با اندازه 145-150 ميكرون، دريچه دار كه در داخل آن توده سلولي قرار دارد. تخم در سرما و خشكي از بين مي رود ولي در شرايط مرطوب بيش از يك سال زنده مي ماند. لازم به ذکر است که طول عمر كرم  هم 10 سال يا بيشتر است.

 
 

مراحل مختلف انگل فاسیولا (مراحل بیماری زایی)

چرخه زندگی کرم فاسیولا

 

چرخه زندگی فاسيولا هپاتيكا , Fasciola hepatica

تخم انگل  در زیر دمای 10 درجه و بالای 30 درجه رشد نمی کند میراسیدیوم در 30 درجه سانتی گراد در مدت 9-15 روز تشکیل می شود و آنزیم hatching در این مرحله نقش دارد . انزیم hatching در اثر قرار گرفتن در معرض نور ترشح می شود. این آنزیم مواد شیمیایی را که باعث انسداد  دریچه تخم شده بودند را حل می کند. عمر میراسیدیوم مژه دار 8 ساعت است .  میراسیدیوم بعد از ورود به بدن میزبان واسط تبدیل به یک لارو طویل کیسه ای شکل توخالی به نام اسپوروسیت می شود.هر اسپوروسیست 5-8 ردی ایجاد می کند . ردی بسیار کاملتر ، محرک و دارای دستگاه گوارش است و  به غدد گوارشی حلزون مهاجرت ، تبدیل به ردی مادر و داخلش ردی های دختر تشکیل (مثل پاراگونیموس ) و از آنها هم 14-20 سرکر تولید می شود . سرکر از راه کیسه هوایی حلزون وارد آب و تا یکساعت بعد روی گیاهان آبزی به متاسرکر تبدیل می شود.

پاتوژنزیس

پاتوژنزیس بعنوان یک نتیجه مستقیم فعالیت فلوکها می تواند حاد یا مزمن باشد.فاسیولیازیس حاد یا فساد کبد (Liver rot) در طول مهاجرت پیش از بلوغ در پارانشیم کبد اتفاق می افتد که بمدت 8 هفته انجام می شود. شدیدترین و وخیم ترین تغییرات در فاسیولیازیس حاد در کبد دیده می شود. کبد متورم می شود و گاهی این حالت بحدی  است که کپسول کبد پاره می شود. مواد دفعی کرم بسیار مهم هستند و تولید کم خونی ، اسهال و ائوزینوفیلی می کند.فاسیولیازیس مزمن پس از 12 هفته اتفاق می افتد، زمانی که فلوکها به مجاری صفراوی می رسند و از لحاظ جنسی بالغ می گردند . ضايعاتي كه در كبد ايجاد مي گردد در اثر حركت كرم بالغ در پارانشيم بافت كبد است كه باعث آتروفي و فيبروزه شدن آنها مي شوند.در آلودگی شدید ( تا 200 کرم در یک کبد) عارضه Liver- rot یا پوسیدگی کبد در طول مهاجرت و پیش از بلوغ در پارانشیم کبد در مدت 8 هفته ایجاد می شود.علايم اصلي در انسان در فاسیولیازیس مزمن پس از حدود 12 هفته ، دردهاي شكمي كه بيشتر در قسمت راست و بالاي شكم است، کبد دردناک، اسهال، استفراغ، سردرد، تبهاي نامنظم، افزايش ائوزينوفيلهاي خون، كم خوني و تعريق زياد كه به بزرگي كبد و نهايتا يرقان انسدادي ( تورم مجاري صفراوي يا انسداد مكانيكي) منجر مي شود.ندرتا ممكن است وارد نسوج غير معمول مثل پانكراس، ريه، مغز، نخاع  و... شده و عوارض مربوط به آن عضو را نشان دهند.نشانه های فاز حادبیماری ،  تب بالای 40، لکوسیتوز ، ائوزینوفیلی بالای 60%، ESR بالا، علائم آلرژی است و نشانه های فاز مزمن ،  کبد بزرگ و دردناک، یرقان انسدادی، بدلیل التهاب و انسداد مجاری صفراوی، گاهی گرانولوما هم بدیل حضور اکتوپیک انگل اتفاق میافتد . کلفتی مجرا ناشی از واکنش های فیبروتیک است و آنمی نورموسیتیک هم دیده می شود .
 
 
تشخیص
 
  1. بالینی
  2. سی تی اسکن و اولترا سوند
  3. ديدن تخم انگل در مدفوع يا توباژ دوازدهه
  4. 3 تا 4 بار آزمايش
  5. در 30% موارد آلودگی تخم را در نمونه هال مدفوع و یا مواد معده ای نمی توان دید
  6. روش تلمن : بجای فرمل اسید کلریدریک، نفوذ در جدار تخم و شفاف کردن آن( روش رسوبی اختصاصی برای ترماتد ها)
  7. بيمار بايد از خوردن جگر و گوشت پرهيز نمايد.

تشخیص ایمنولوژیک

  1. تستهای داخل جلدی خیلی اختصاصی نیستند و چند هفته بعد مثبت می شوند .
  2. هماگلوتیناسیون پاسیو استفاده می شود
  3. IgG4 ELISA با استفاده از cathepsin L1 cysteine proteinase بعنوان آنتی ژن
  4. sandwich ELISA تا یک هفته بعد از عفونت
  5. Western immunoblots برای تایید عفونت
  6. Fasciola coproantigen بسیار امیدوار کننده بوده است .  

درمان فاسیولا هپاتیکا

  • دي هيدرو امتين دي هيدرو كلرايد | تزريق عضلاني 1 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن
  • دي كلروفنل يا Bithionol | ۳۰ اله ۵۰  ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن يك روز در ميان و 10-15 دز موثر است.
  • پرازيكوانتل
  •  Triclabendazole | بمدت 1 یا دو روز تا 90% تاثیر دارد و داروی انتخابی است .
  • مقاومت فاسیولا در برابر داروها: آنزیم گلوتاتیون اس ترانسفراز ( GST ) زیاد ترشح می شود و دارو را دتوکسیفیه می کند .

اپيدميولوژي فاسیولا هپاتیکا

اين كرم انگل مجاري صفراوي گوسفند، بز، گاو و ساير نشخوار كنندگان مثل شتر، اسب، خرگوش، كانگورو، فيل و پستانداراني مثل ميمون، خوك، سگ و گربه است.ميزبانان حقيقي و حساسگوسفند، بز، گاو است . آلودگي انسان با خوردن سبزيجات آلوده حامل متاسركر ، در ایران نعنای آبی و بعضی دیگر از سبزیجات مورد استفاده در سالاد و گاهی هم در آب آشامیدنی است . آلودگي از اغلب كشورهاي جهان مثل: مصر، آمريكاي جنوبي، تايلند، اروپا، آفريقا و شوروي گزارش شده است. در ايرانهم  شهرهاي رشت، انزلی و صومعه سرا در گیلان، سواحل درياي مازندران، اصفهان و مشهد بیشترین گزارش را دارند . کرم بالغ در مدت 3-4 ماه بالغ و 5 – 12 سال عمر می کند در اروپا L. Truncatula  و در شمال غرب آفریقا L. tomentosa  و در آمریکای جنوبی L. viatrix  میزبان واسط هستند .
 
 
پيشگيري
  1. ريشه كني انگل در دامهاي علفخوار از طريق درمان عمومي آنها
  2. مبارزه با حلزونهاي ميزبان واسط
  3. خودداري از خوردن سبزيجات خام خصوصا شاهي و سبزيجات سالادي
  4. در مناطق آلوده چون ممكن است آب آشاميدني هم حوي لارو انگل باشد لازم از شرب اين گونه آبها جلوگيري كرد.

آسکاریس:

 

 معرفی خانواده کرم های آسکاریس:

در اول جنس های مختلف این خانواده را برای شما معرفی می کنم :

  1.  آسکاریس : آسکاریس لومبریکوئیدس در انسان و آسکاریس سوئوم در خوک ایجاد بیماری می کنند
  2. پاراسکاریس : در علف خوران بخصوص اسب و الاغ دیده میشود .  بدنبال خوردن تخم در انسان ایجاد لارو مهاجر احشایی می کند و باعث بیماری می شود .
  3. نئوآسکاریس : در گوشتخواران دیده می شود .
  4. توکساسکاریس : در گوشتخواران دیده می شود مانند : سگ و گربه . در ایران هم فراوان است . این کرم در رودۀ کوچک بالغ می شود  و در انسان ایجاد لارو مهاجر می کند.
  5. لاگوشیلاسکاریس: میزبان نهایی گوشتخواران هستند و  در انسان ایجاد پوستول در گردن می کند . در زخم حاصل از این کرم ، لارو و تخم هست و در نهایت ایجاد التهاب مزمن می کند.
  6. توکسوکارا

خصوصیات خانواده آسکاریده

  • كرمهائي استوانه اي شکل و بزرگ
  •  لایه عضلانی چند لایه"  polymyarian "
  •  كوتيكول صاف
  •  دهان داراي سه لب
  •  مري استوانه اي شکل و فاقد بولب
  • دارای حلق عضلانی
  • کرم نر دارای 2 اسپیکول مساوی

 

آسکاریس لومبریکوئیدس (Ascaris Lumbricoides)

به علت اهمیت خاص Ascaris Lumbricoides در ادامه به بحث در این مورد می پردازیم .

اپیدمیولوژی

دومین عفونت کرمی شایع بعد از کرمک در جهان است و بیش از 3/1 میلیارد نفر در جهان ( 26% جمعیت دنیا ) آلوده به عفونت اند . شیوع عفونت در مناطق روستایی کشورهای در حال توسعه که  سطح بهداشتی پائین است ، به 90-70 %  نیز میرسد . آلودگی به این انگل ، شایعترین عفونت کرمی در ایران است و حدود 90-50% ساکنین نواحی مرکزی ، شمالی و جنوب غربی کشور به این کرم آلوده اند .

 مورفولوژي کرم بالغ

  • آسکاریس كرمي استوانه اي شکل است .
  • رنگ آن سفيد مايل به صورتي .
  • انتهاي قدامي و خلفي آن باريك تر از قسمت های وسطی کرم است .
  • دهان دارای سه لب و بر روی هر کدام یک جفت پاپی حسی وجود دارد .
  • طول كرم نر 15 تا 30 سانتي متر است .
  • طول كرم ماده 20 تا 35 سانتي متر
  • كرم نر در قسمت خلفي داراي خميدگي به طرف شكم است .
  • انتهاي دستگاه گوارشي و تناسلي در كرم نر يكي شده ايجاد محفظه اي بنام كلواك مي كند.
  • منفذ تناسلي كرم ماده در وسط سطح شكمي و در یک سوم  قدامي بدن قرار دارد .

  مرفولوژي تخم

  • تخم کرم ، بيضي شكل ، به اندازه 70×35 ميكرون
  • ازخارج به داخل از قسمتهاي زير تشكيل شده است:

غشاء خارجي  ; از جنس آلبومین با برجستگي هاي پستانکي شكل

غشاء مياني  ;  بي رنگ و ضخيم با سطح دروني و بیرونی كاملا صاف

غشاء داخلي  ;  نازك و كاملا غير قابل نفوذ

  • توده سلولي مركزي ; كروي شكل ، منظم و دانه دار
  •   برخي تخمها فاقد برجستگي هاي پستاني شکل  بوده كه به آنها تخمهاي برهنه يا Decorticated گفته مي شود.(لایۀ آلبومین جدا می شود)
  • گاهي كرم ماده در بدن ايجاد تخمهاي غير بارور يا Unfertilized مي كند . اندازه آنها در حدود 95-75 میكرون ، طویلتر و باریکتر از تخم بارور، با پوشش نازکتر و نامنظم تر ، و داخل تخم يك توده سلولي كروي نامنظم بدون مرز بین جنین و دیواره ديده مي شود.

پاتوژنز و تظاهرات باليني

بيماريزائی کرم  آسكاريس را ميتوان در سه مرحله مورد برسی قرار داد :

  1. مرحله مهاجرت لارو
  2. مرحله استقرار كرم بالغ در روده
  3. مهاجرت کرم بالغ

مرحله مهاجرت ريوي

 در موارد آلودگی شدید (معمولا بیش از 45 لارو) بدلیل صدمات وارده به بافت ریه و واکنشهای التهابی یک نوع پنومونی موسوم به "پنومونی آسکاریسی"بوجود می اورد . در زیر علائم بالینی این پنومونی را ذکر می کنم :

علائم اصلی پنومونی آسکاریسی :

  dyspnea ،  سرفه خشک یا همراه با خلط ، رال خشن ، تب ، ائوزینوفیلی و علائم خاص رادیوگرافی که در توضیح این مسئله باید بگیم که : در حالت معمولی  تصویر رادیوگرافی بصورت سایه های منتشر و پراکنده بوده که ممکن است با سل ريوي و پنوموني ويروسي اشتباه شود اما برای تشخیص می توان حركت سايه های رادیوگرافی و پاك شدن آنها در مدت 2 هفته  در پنومونی آسکاریسی به علت مهاجرت لاروی آسکاریس را به عنوان نشانه ای قرار داد . (چون لارو کرم بعد از دو هفته به روده مهاجرت می کند بنابراین بعد از این مدت رادیوگرافی نتیجه منفی خواهد داشت .) در حالت کلی :

  • به تغييرات سايه راديوگرافي ، همراه با علائم فوق الذکر و افزايش ائوزينوفيلهاي خون نشانگان لوفلر Loeffler’s syndrome (سندروم لوفلر )گفته مي شود.
  •   وجه تشخيص پنومونی آسکاریسی  با پنوموني ويروسي: كوتاه مدت بودن (5-3 روز) پنوموني ويروسي و عدم درمان پنوموني آسكاريسي با داروهاي پنوموني ويروسي می تواند تفاوت های خوبی باشند .

وقتي علائم ريوي با سرفه و خلط همراه است مي توان در داخل خلط مقداري ائوزينوفيل همراه با بلورهاي شاركوت ليدن و لاروها را مشاهده كرد .

مرحله استقرار كرم بالغ در لومن روده 

کرم بالغ ساکن روده باريك است  و از مواد غذائي هضم شده و نيمه هضم شده تغذيه كرده و باعث ايجاد سوءتغذيه و احتمالا Kwashiorkor  در برخی نواحی میشود همچنین لارو گاهی ایجاد آمبولی می کند که ممکن است خطرات بسیار جبران ناپذیری داشته باشد که خودتان می دانید .علائم کرم در كودكان شامل : دردهاي شكمي ، بي اشتهائي ، دندان قروچه ، آبریزش از دهان شبها موقع خواب است . اما از همه مهمتر انسداد روده و عارضه عفونت آسکاریس در مناطق اندمیک میباشد که خطرناک و شایع است . 

  • چند نکته در مورد مهاجرت کرم

مهمترین مساله در رابطه با آسکاریس ، مهاجرت کرم بالغ به نقاط مختلف بدن است . مهاجرت کرمها معمولا بدنبال  تب ،  مصرف برخی داروها ( که ممکن است آسکاریس را تحریک کنند) و بیهوشی عمومی رخ می دهد . بر حسب محل مهاجرت ممکن است منجر به ایجاد :

انسداد مجاري صفراوي كبد , آبسه های متعدد کبدی ،appendicitis cholangitis ,  چركي شدن و خونريزي پانكراس و پريتونيت  گردد .گاهی کرم به منافذ مختلف بدن شامل گوش , دهان , مجرای ادراری – تناسلی و پوست  مهاجرت می کند .

چرخه زندگی آسکاریس

تشخيص

تشخیص را می توان در چند مرحله و به وسیله تکنیک های مختلف انجام داد برای نمونه :

  • در مرحله مهاجرت ریوی لاروها : مشاهده کریستالهای charcot - leyden , ائوزینوفیلها و لاروها در خلط  بیمار
  • در سندروم لوفلر : مجموعه ای از یافته های بالینی , تغیرات سایه های رادیوگرافی , ائوزینوفیلی محیطی و یافته های فوق الذکر در خلط , تشخیص را میسر می کند .
  • در مرحله استقرار كرم بالغ در روده : (مهمترين و متداولترين روش تشخيص ; آزمايش مدفوع)

درمان 

  • پيرانتل پاموات :  11mg/kg po single dose
  • مبندازول  :  100 mg po bid for 3 d
  • پيپرازين سیترات : 3/5 gr po qd for 2 d
  • آلبندازول :   400 po single dose
  • لواميزول :  2.5mg/kg

مبارزه و پيشگيري

رعایت بهداشت و اموزش های عمومی را می توان از بهترین روش ها برای پیشگیری ذکر کرد . چون همان طور که مطلع هستید انگل ها بیشتر به علت عدم رعایت بهداشت شیوع می کنند . اما چند نکته :  

  • درمان همگانی
  • بهسازی محيط (آب سالم، دفع بهداشتي مدفوع، جلوگيري از آلودگي مواد غذائی با تخم كرم)
  • عدم استفاده از كود انسانی در مزارع
  • آموزش بهداشت در سطح جامعه

 

کرم سنجاقی یا کرمک:

کرمک شایعترین انگل کرمی نواحی معتدل است و جالب است بدانید که ، 10% جمعیت جهان مبتلا هستند و علت اینکه بیشتر افراد را درگیر کرده است این است که به این کرم کمتر توجه می شود . انتوبیوس ورمیکولاریس فقط در انسان و به ندرت در شمپانزه دیده می شود و این کرم ساکن سکوم و آپاندیس( رودۀ بزرگ) است . همان طور که دوستان مطلع هستند این کرم جز نماتد ها است .

مورفولوژی:

 در برسی مورفولوژی این کرم باید به نکات زیر توجه کرد :

  •  کرم نر: 2-5 میلیمتر طول و کمتر از 2/۰ میلیمتر عرض دارد .
  • کرم  ماده : 8-13 میلیمتر طول وتا 5/۰ میلیمتر عرض دارد .
  • رنگ کرم  : سفید تا زرد روشن
  • شکل ظاهری : نخی شکل و شفاف، فاقد کپسول دهانی، دهان دارای سه لب کوچک و مری دارای حباب (bulb) که در زیر میکروسکوپ قابل تشخیص است و فکر می کنم که مهمترین ویژگی این کرم است .
  • در ناحیه راسی دارای یک زوج بال راسی (Cervical alae) می باشد .
  •  در کرم ماده بالهای راسی تا انتهای بدن کرم ادامه پیدا کرده است .
  •  انتهای نر بسمت داخل پیچ خورده است و از پهلو بشکل علامت سوال وارونه است .

بعد از معرفی اولیه هر دو جنس را به شورت مجزا برسی می کنیم :

جنس نر

  •  در انتهای بدن دارای یک اسپیکول  است .
  • دستگاه تناسلی نر شامل یک بیضه لوله ای شکل ، وازدفران، سمینال وزیکول و یک اسپیکول است . انتهای دستگاه تناسلی نربا انتهای روده به محفظه کلوآک ختم می شود.
  • در دو طرف منفذ کلوآک دو زوج پاپی دیده می شود.
  • در عقب کرم دو باله دمی وجود دارد .

اکسیور نر

 
جنس ماده
 
  • دارای دم نازک مخروطی است که یک سوم بدن کرم را تشکیل می دهد .
  • دستگاه تناسلی ماده شامل یک تخمدان لوله ای، زهدان، سمینال رسپتاکل و واژن است .
  • زهدان در کرم ماده بارور پر از تخم شده تمام بدن کرم را فرا می گیرد .
  • سوراخ تناسلی در یک سوم قدامی بدن کرم است .

 

اهمیت بیولوژیکی و بسیار جالب  اکسیور : تنها انگل درونی هاپلودیپلوئید ( endoparastic haplodiploid taxon  ) ،یعنی ماده ها دیپلوئید ولی نرها هاپلوئیدند و از تخم های بارور نشده بوجود می آیند!
 
علايم باليني
 
  • وجود كرم در روده معمولا عوارضي ندارد(اسهال خفيف).
  • علائم در اثر مهاجرت كرم بارور و خروج آن از مقعد و تخم ريزي در ناحيه نشيمنگاه ظاهر مي شود.
  • تحريك و خارش نشيمنگاه، چركي شدن با اضافه شدن باكتريها صورت می گیرد .
  • خارش در شب بيشتر است . (بي خوابي و عوارض آن مثل كم حوصلگي، خستگي، عصبانيت)
  • استتقرار کرم در آپاندیس سبب تورم آن و آپاندیسیت می شود .
  • گاهي كرم وارد دستگاه تناسلي دختران شده و تا رحم و لوله هاي فالوپ پيشروي مي كند . (ايجاد salpengite)
  • خارش دماغ و دندان قروچه .
  • ائوزینوفیلی در آلودگی به اکسیور کم است( چون مرحله بافتی ندارد .)
  • اکسیور عامل ایجاد علائم شبیه آپاندیسیت ( آپاندیسیت کاذب ) است و کرم ها آپاندیس ملتهب را ترک می کنند.
 
 
 
تخم انگل
 در برسی تخم انگل از شما دوستان آزمایشگاهی خواهش می شود دقت زیادی به خرج دهند :
 
  • بیضی غیر متقارن ( یک طرف صاف است ) .
  • جدار نازک و شفاف و دارای سه لایه است که لایه خارجی از آلبومین تشکیل شده است که به البسه و مواد می چسبد وعامل خارش کرم ماده است .
  • لایۀ کیتینی (دولایه) و لایۀ لیپوئیدی داخلی
  • طول تخم 50 – 60 میکرون و عرض آن 20-30 میکرون است و پس از خروج داخل آن لارو موجود است تخم 4 سلولی است و بعد از  48 ساعت بعد L1 ایجاد می شود .

تخم کرم اکسیور

تخم کرم اکسیور 2

 تشخيص آزمايشگاهي
 
  • در5 تا 10% موارد تخم در مدفوع ديده مي شود . بنابراین باید در اطراف مقعد دنبال انگل باشیم .
  • بهترين روش : استفاده ازچسب اسكاچ يا روش گراهام
  • جستجوي تخم كرم در زير ناخنها با چیدن آنها و حل کردن اجرام زیر آن در محلول NaOH در یک لام گود و جستجو در زیر میکروسکوپ

 

درمان

درمان این کرم یکسری تفاوت هایی با سایر کرم ها دارد مثلا در زمان درمان باید کل خانواده را درمان کرد . اما برای درمان می توان از روش های زیر استفاده کرد :

  • پيريوينيوم پاموات با نام تجارتي vanquine  5mg/kg (فقط با دستور پزشک دوستان مصرف شود . )
  • هنگام درمان بايد تمام افراد خانواده تحت درمان قرار گيرند.
  • جوشاندن البسه و ملافه ها در دوره درمان .
  • استفاده از پمادهاي ضد خارش و شستشوي مكرر نشيمنگاه .

 

اپيدميولوژي

اپيدميولوژي این کرم هم فکر می کنم مانند سایر قسمتهای این کرم جالب باشد . چون در سفید پوستان بیشتر از سیاه پوستان است . در نواحی سرد تر بیشتر دیده می شود . تعداد کرم در بدن می تواند هزاران عدد باشد ومهمترین اینکه تا دو سالگی حداقل بیماری وجود دارد ولی در دوران دبستان به بیشترین آلودگی می رسد . در محیط هایی ماندد آسایشگاه ها و مهدکودک و مراکز شبانه روزی آلودگی زیادی گزارش می شود .

اما در مورد اپيدميولوژي علوم آزمایشگاهی باید ذکر کنم که طول عمر این کرم یک تا دو ماه است و جنس ماده بعد از تخم گذاری میمیرد .  در زهدان یک کرم ماده تا 11000 کرم هست و تخم چهار سلولی پس از 6 ساعت دارای لارو رسیده و آلوده کننده است . از همه مهتر اینکه دارای خودآلودگی و یا  retroinfection  هم است . حرارتمناسب برای رشد هم بین ۲۳ تا ۴۰ سانتی گراد می باشد .

راه هاي انتقال:

نظر شخصی من این است که برای مبارزه با انگلها باید راه های انتقال انگل را به خوبی شناسایی کنیم و سژس با استفاده از این روشها به مبارزه با انگل بپردازیم چون بیشتر این انگلها انسانی توسط یکسری اصول بهداشتی ساده قابل پیشگیری هستند . برای نمونهراه های انتقال این کرم به صورت های زیر است که با کنترل آنها می توان جلوی این کرم را گرفت

  • Autoinfection يا سرايت مستقيم از مخرج به دهان
  • انتقال مستقيم بوسيله البسه
  • انتقال غير مستقيم مخرجي دهاني (به ویژه توسط ناخن ها )
  • انتقال از طريق خاك و هوا
  • بازگشت عفونت

پيشگيري

پوشاندن لباسهائي كه كودك به نشيمنگاه دسترسي نداشته باشد.
شستشوي مكرر نشيمنگاه مخصوصا هنگام صبح.
شستشوي مكرر دستها قبل از غذا و بعد از اجابت مزاج.
شستشوي لباسهاي زير و جوشاندن آن بخصوص در دوره درمان.
تهويه هواي اطاق و كلاس درس.
درمان دسته جمعي كودكاني كه با هم زندگي مي كنند.
 
 
+ نوشته شده در  دوشنبه بیستم دی 1389ساعت 13:24  توسط مهیم نورائی  |